学术讲座丨早产儿营养管理及喂养不耐受

3月 18,2021

早产儿和极低出生体重儿的营养和喂养,无论对于减少出生早期新生儿重症监护病房(NICU)中的合并症还是对远期体格发育以及精神神经发育均会产生重要的影响。近20多年来,早产儿的营养和喂养策略发生了较大的变化,但各种喂养策略的目的仍是在保证安全的前提下,尽早建立肠内营养,尽快地达到全肠内营养。目前其营养和喂养目标、营养和喂养的方法以及所面临的各种问题和解决方案仍然充满了矛盾和争议[1]

 

浙江大学医学院附属儿童医院邵洁教授和复旦大学附属儿科医院曹云教授在参加“母婴营养指南解读与临床实践”系列学术讲座时,分别介绍了早产儿免疫与营养管理、早产儿喂养不耐受研究进展以及临床实践等,让我们一起回顾精彩内容!

 

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 一、早产儿免疫与营养管理 

邵洁教授PPT

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01)免疫与早产

 

①母-胎免疫不平衡或是诱发早产的原因

先天性免疫和适应性免疫的协作是维持足月妊娠的必要条件,二者平衡的改变与早产密切相关。分娩是一个炎症过程,感染、应激等刺激因素可导致分娩通路的过早激活,引发从抗炎微环境向促炎微环境的转变,先天免疫和适应性免疫细胞激活并增强迁移能力,母体/胎儿结合处聚集大量激活细胞,扩大促炎微环境,导致分娩。

②早产儿免疫功能不成熟

早产儿免疫功能不成熟具体体现在多方面:

先天性免疫功能不成熟:早产儿出生后皮肤、粘膜屏障形成更晚、角质层更薄。促炎细胞因子和抗病毒细胞因子的应答反应明显减弱,抗炎因子相对较高,这是肺发育不良等早产并发症的主要因素。

适应性免疫功能不成熟:早产儿未从母体获得足够IgG等抗体,因而对病原体的预防作用减少。

肠道免疫不成熟:新生儿期是先天性免疫和适应性免疫发展的活跃时期,这与肠道微生物群的重大变化有关。共生细菌与胃肠道上皮和肠道相关淋巴组织发展存在一种共生关系。细菌及其代谢副产物可穿透黏膜下层,与肠道相关淋巴组织相互作用,影响免疫耐受。而早产儿的胃肠道不成熟,受分娩方式、饮食、孕龄和抗生素暴露等多种因素影响,易发生胃肠道微生物群的失调,这与坏死性小肠结肠炎、肥胖等多种疾病有关。

③早产儿与免疫相关疾病的风险

因免疫发育不成熟,早产儿和低出生体重儿常伴有感染、败血症、坏死性小肠结肠炎、哮喘等健康风险,其发生率与胎龄呈负相关。

 

02)营养管理与早产儿免疫发育

早产儿的免疫系统不成熟,而母乳提供多种免疫保护和免疫成熟成分。越来越多的证据表明,这些成分有助于降低早产儿与免疫有关疾病的发病率。因此,在母乳、捐赠母乳或配方奶中提供这些成分可能对免疫有好处。

①蛋白质:母乳中的蛋白质是预消化过的,不易过敏。研究表明,母乳蛋白在乳蛋白酶作用下生成的功能性肽,可预防细菌感染和诱导免疫系统成熟,帮助婴儿健康。

②脂肪:脂肪是母乳中变化最大的宏量营养素。母乳中的脂肪酸含量与母亲的饮食有关,特别是长链多不饱和脂肪酸。瑞典的一项研究显示∶母乳中较高浓度的u-3多不饱和脂肪酸可以降低24个月大的婴儿的过敏风险。

③活性成分及微量元素:母乳中的生长因子有助于免疫器官的成熟和发育,而母乳中维生素A、C、E、D、锌、铁等微量元素具有免疫调节作用。

④母乳低聚糖:现有的证据显示,母乳低聚糖对发生坏死性小肠结肠炎的风险具有保护作用。其可作为益生元促进有益细菌的生长,并阻止病原菌的定植,还可调节多种粘膜和系统免疫。另外,母乳低聚糖可能直接与肠上皮细胞结合进入血液,阻止病原菌。

⑤微生物:母乳微生物可以降低母乳喂养婴儿细菌感染的发生率和严重程度,且这种保护作用是长期的。最新临床研究证实∶BB-12对早产儿免疫发育有积极作用。研究纳入69名早产儿,分为干预组(添加BB-12)和对照组(未添加BB-12)。结果发现与免疫相关的指标如lgA水平、钙卫蛋白水平等,干预组与对照组都存在显著性差异,说明BB-12对早产儿的免疫发育有一定积极作用。

 

 二、早产儿喂养不耐受研究进展与临床实践 

 

曹云教授PPT

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早产儿出生早期由于消化系统未成熟,需要用肠外营养补充,但肠外营养带来的负面影响也会造成伤害。所以,应尽早建立肠内营养,用最短的时间完成肠外营养向肠内营养的转变,达到全肠内营养。而喂养不耐受是影响早产儿肠道喂养建立及达到全肠道喂养时间的重要临床问题,中国NICU使用配方奶喂养及达到全肠道喂养时间延长与使用抗生素及生长缓慢有关。

 

01)肠外营养

 

①定义:存在以下表现>2项:腹胀,肠鸣音消失,血便,持续出现含胆汁或咖啡色胃潴留液,潴留液量>2mL/kg或大于前次喂养量的50%。暂停肠道喂养时间大于24小时。

②原因:

● 胃肠道发育未成熟

● 病理因素:出生前脐血流异常、胎儿生长受限、PDA、NEC、感染、牛奶蛋白/食物不耐受

● 呼吸支持对肠道喂养的影响

③对早产儿的影响:

使早产儿肠内营养的建立困难、增加相关检查(NEC/败血症)、达全肠道喂养时间延长、肠外营养时间延长、肠外营养相关并发症增多、不能满足早产儿营养需求等。

④评估生理性不成熟还是病理性?

● 疾病因素:NEC、脓毒败血症

● 有无发生NEC高危因素

● 牛奶蛋白/食物不耐受

● 喂养不耐受发生时间:出生后早期或晚期

 

02)提高早产儿喂养耐受性的研究进展

 

①母乳喂养:母乳喂养可大大降低早产儿坏死性小肠结肠炎的发生风险。目前我国NICU母乳喂养率正逐年提升,但仍存在母乳安全性、质控与管理、营养成分强化等挑战。

 

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②是否常规评估胃潴留:

有一些关于常规评估胃潴留的研究表明,不常规评估胃潴留有助于缩短达到全肠道喂养时间,并未增加NEC发生率。而另有研究以体重1500~2000g早产儿为对象,结果表明不进行常规评估未延长达到全肠道喂养时间。目前,《极低出生体重儿喂养指南》建议在评估喂养耐受性时不需要常规检查胃内残余奶量,只有在微量喂养量早期在喂养前检查胃残余奶量[2]

③早产儿加奶速度问题:

早产儿能否在生后1~2周达到足量肠内喂养,不失时机地把握好增加奶量的速度十分重要。未能快速增加奶量的主要原因是对NEC的担心和焦虑,尤其在出现胃内残余奶量增多和腹部膨隆的情况下,不易鉴别是否为NEC的早期症状。最近一项文献综述,纳入618例BW1000~1500g的早产儿,比较缓慢增加奶量[15~20mL/(kg·d)]和快速增加奶量[30~35mL/(kg·d)]对合并症和结局的影响。Meta分析显示,快速增加奶量并未增加NEC的风险,缓慢增加奶量延长了恢复出生体重的时间和达到足量肠内喂养的时间。

不同早产儿人群的喂养方案需要进一步优化,对于SGA、无创通气、出生体重<1000g 的早产儿需谨慎增加奶量,可考虑从增加奶量的最低量开始逐渐增加[1]

 

参考文献

 

[1] 丁国芳.极低出生体重儿尽早达到足量肠内营养喂养策略——《极低出生体重儿喂养指南》解读[J].中国实用儿科杂志,2016,31(2):85-89.

[2] Sourabh D,Balpreet S,Lorraine C,et al.Guidelines for feeding very low birth weight infants[J]. Nutrients,2015,7(1):423-442.