学术讲座 | 正常分娩指南解读

3月 19,2021

妊娠和分娩过程存在着各种危及母胎健康和安全的风险。随着我国产科的发展,亟需撰写正常分娩的指南,以规范正常分娩的处理,提高阴道分娩率[1]中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会参考相关指南、查阅大量高级别证据文献并结合我国国情,在广泛征求意见的基础上撰写了《正常分娩指南》[2]

 

重庆医科大学附属第一医院漆洪波教授在参加“母婴营养指南解读与临床实践”系列学术讲座时,发表了名为《正常分娩指南解读》的演讲,让我们一起回顾精彩内容吧!

 

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 一、正常分娩的定义 

 

正常分娩是指妊娠37~41周+6的孕妇自然临产,产程进展正常,胎儿以头位自然娩出,且分娩后母儿状态良好的分娩。

 

 二、分娩前评估及健康教育 

 

 评估:

① 通过病史询问、孕期保健的相关资料及查体进行全面的母胎评估。

② 依据评估结果进行风险评级。

 

 转诊:

风险评估为高风险的孕妇,应当结合当地医院的孕妇和新生儿救治条件,及时转诊至有条件处理母儿情况的医院分娩。

 

 三、第一产程 

 

漆洪波教授PPT

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01)定义

 

第一产程,又称宫颈扩张期,指临产开始直至宫口完全扩张,即宫口开全(10cm)。

第一产程分为潜伏期和活跃期。

● 潜伏期是指从规律宫缩至宫口扩张<5cm。

● 活跃期是指从宫口扩张5cm至宫口开全。

 

02)健康教育

 

① 推荐助产人员对孕妇进行精神安慰,耐心讲解分娩生理过程,增强孕妇对阴道分娩信心。

 

② 推荐助产人员为孕妇讲解分娩相关知识、药物疗效及不良反应、镇痛方法的风险及效果。

 

03)评估与监测

① 观察及记录产程的进展

● 建议对入院孕妇进行快速评估,包括孕妇的生命体征、胎心率、宫缩、胎位、胎儿大小、羊水等情况。

● 建议潜伏期每4小时进行1次阴道检查,活跃期每2小时进行1次阴道检查。

● 对于产程进展顺利者,不推荐产程中常规行人工破膜术。

● 一旦胎膜破裂,建议立即听诊胎心,观察羊水颜色、性状和流出量,必要时行阴道检查。

② 潜伏期的时长和处理

潜伏期延长的定义:初产妇>20h,经产妇>14h。除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下,缓慢但有进展(宫口扩张和胎先露下降)的潜伏期延长不作为剖宫产术的指征。

③ 活跃期的时长和处理

活跃期停滞的诊断标准:当破膜且宫口扩张≥5cm后,如果宫缩正常,宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞;如宫缩欠佳,宫口停止扩张≥6h可诊断为活跃期停滞。

④ 评估胎儿宫内情况

● 对于低危孕妇推荐产程中采用多普勒间断听诊胎心,建议第一产程每30 min听诊胎心率1次,并记录。根据当地医疗条件,潜伏期应至少每60 min听诊1次,活跃期至少每30min听诊1次。

● 对于高危孕妇,可适当增加胎心听诊频率,是否进行持续胎心监护,应根据医疗机构及产妇情况决定。

● 当间断听诊发现胎心异常时,建议使用电子胎心监护进行监测。

⑤ 评估宫缩

● 建议以宫缩频率评估宫缩情况。

● 宫缩过频是指宫缩频率>5次/10min,持续至少20min。

● 当发现宫缩过频时,建议停止应用缩宫素,必要时可给予宫缩抑制剂。

 

04)第一产程的处理

 

● 全身麻醉低风险的产妇分娩过程中可根据自己的意愿进食和饮水

● 饮用碳水化合物饮品并不能改善母婴结局,可根据产妇需求选择产程中的饮品

● 不建议阴道分娩前常规进行会阴部备皮

● 产程中建议根据孕妇意愿选择其舒适的体位

● 推荐低危孕妇在产程中适当活动

 

 四、第二产程 

 

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01)定义

 

第二产程,又称胎儿娩出期,是指从宫口开全至胎儿娩出的全过程。

 

02)健康教育

 

● 助产人员应告知产妇第二产程时长因人而异

● 助产人员应充分告知产妇第二产程各种分娩体位的益处及风险,协助产妇根据自己意愿选择分娩体位

 

03)评估和检测

 

① 第二产程中注意监测胎儿宫内状态,并对产力、胎先露下降程度进行评估,特别是当胎先露下降缓慢时,要注意除外宫缩乏力,必要时予缩宫素加强宫缩,同时还需对胎方位进行评估,必要时手转胎头至合适的胎方位。

② 鼓励对医护人员进行阴道手术助产培训,由经验丰富的医师和助产士进行阴道手术助产是安全的。

③ 对于初产妇,如未行椎管内镇痛,第二产程超过3h可诊断第二产程延长;如行椎管内镇痛,超过4h可诊断。对于经产妇,如未行椎管内镇痛,超过2h可诊断第二产程延长;如行椎管内镇痛,超过3h可诊断。

④ 不推荐在第二产程采用宫底加压的方式协助胎儿娩出。

⑤ 经阴道分娩的孕妇不推荐常规行会阴切开术,但应采取会阴保护以减少损伤。

⑥ 推荐采用椎管内镇痛的初产妇在第二产程开始时即在指导下用力。

 

04)第二产程的照护

 

 会阴护理:

热敷和按摩会阴可以降低严重会阴损伤的风险

 体位:

鼓励孕妇采用最舒适的体位用力

 家庭化的分娩环境:

● 可减少镇痛药的使用,降低会阴侧切率,提高对分娩过程的满意度

● 鼓励家属陪产,给予孕妇精神支持

 

 五、第三产程 

 

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01)定义

 

第三产程,又称胎盘娩出期,是指从胎儿娩出后至胎盘胎膜娩出,即胎盘剥离和娩出的全过程,需5~15min,不应超过30min。

 

02)健康教育

 

助产人员应向孕妇讲解第三产程过程,宣教母乳喂养、早期皮肤接触的益处,并告知产后会阴伤口护理方法。

 

03)评估和检测

 

① 第三产程应注意监测产妇的生命体征、评估子宫收缩情况、检查胎盘和软产道,准确估计出血量、及早识别产后出血等情况。

② 第三产程超过30min,或未超过30min胎盘未完全剥离而出血多时,在做好预防产后出血的准备下,建议行手取胎盘术。

③ 建议对不需要复苏的正常足月儿延迟结扎脐带。

④ 对于有条件的医疗机构建议常规行脐动脉血气分析。

 

04)第三产程的照护

 

① 推荐无合并症的新生儿应在出生后尽早与母亲进行母婴皮肤接触,以预防新生儿低体温并且促进母乳喂养。

② 对于出生时羊水清亮且出生后已建立自主呼吸的新生儿,或虽存在羊水污染但有活力的新生儿,不推荐采用口鼻吸引的方式常规清理呼吸道。

③ 建议在新生儿基本生命体征稳定后对其进行全身体格检查,包括检查外观有无畸形,测量身长、体重等,并准确记录。

 

 六、产后的评估和照护 

 

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产后的评估主要包括产妇的生命体征、阴道流血、宫缩等情况,早期识别和发现异常情况,以便及时处理。

① 2小时低危产妇:第1小时,每15分钟检查一次生命体征、宫缩等情况;第2小时,每30分钟检查并记录一次。

② 4小时高危产妇:延长观察至产后4小时或平稳后方可转出产房。

③ 24小时:关注产妇生命体征、子宫收缩等情况,及时发现并处理。另外,在医疗保健机构的正常阴道分娩,如果母婴健康,推荐观察至少24小时后再出院。

 

参考文献

 

【1】Sandall J, Soltani H, Gates S, et al. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2016,4:CD004667.

【2】正常分娩指南[J].中华妇产科杂志,2020,55(06):361-370.